■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제52호서식]
유전자검사 동의서
동의서 관리번호
검사대상자		성 명				생년월일
		주 소
		전화번호				성별
법정대리인		성 명				관계
		전화번호
유전자 검사기관		기관명	단국대학교 천안캠퍼스 산학협력단
		전화번호	041-553-3447
유전자 검사항목		검사목적	생물학적 친자/혈족관계 확인
		검사명
본인은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제51조 및 같은 법 시행규칙 제51조에 따라 해당 유전자 검사에 대하여 충분한 설명을 들어 이해하였으므로 위와 같이 본인에 대한 유전자검사에 자발적인 의사로 동의합니다.
년 월 일
검사대상자					(서명 또는 인)
법정대리인					(서명 또는 인)
상담자					(서명 또는 인)
※ 동일한 대상 및 목적을 위한 추가적인 유전자검사에 대해서는 별도의 동의서 작성 없이 아래 서명만 추가할 수 있습니다.
년 월 일
검사대상자					(서명 또는 인)
법정대리인					(서명 또는 인)
상담자					(서명 또는 인)
년 월 일
검사대상자					(서명 또는 인)
법정대리인					(서명 또는 인)
상담자					(서명 또는 인)
년 월 일
검사대상자					(서명 또는 인)
법정대리인					(서명 또는 인)
상담자					(서명 또는 인)
유의사항
1. 이 유전자검사의 결과는 10년간 보존되며, 법 제52조제2항에 따라 본인이나 법정대리인이 요청하는 경우 열람할 수 있습니다. 2. 검사 후 남은 검사대상물을 인체유래물연구 또는 허가받은 인체유래물은행에 기증하는 것에 동의하는 경우에는 연구의 목적, 개인정보의 제공에 관한 사항 등 제공에 관한 구체적인 설명을 충분히 듣고, 별지 제34호의 인체유래물연구 동의서 또는 별지 제41호의 인체유래물등의 기증 동의서를 추가로 작성하여야 합니다.
구비서류	법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

DNA 검사 신청서

접수번호					신청일	20 년 월 일
신 청 자	성 명	(날인)
	위 서명은 아래 내용을 확인하고 동의한 것으로 간주됩니다. ※ 개인정보보호법 개정에 따라 2014년 8월 7일 이후 주민등록번호의 수집 및 이용이 원칙적으로 금지됩니다. 그러나 민사소송과 관련된 경우에는 특정인을 명확히 하기 위하여 주민등록번호를 사용할 수 있습니다. ※ 부가가치세법 법률 제16조, 시행령 제53조에 따라 단국대학교 천안캠퍼스 산학협력단에서 발행하는 세금계산서에 공급받는자(의뢰인)의 주소, 성명, 주민등록번호를 기재할 수 있습니다. 신청서에 기록된 주민등록번호 뒷자리는 결과 보고후 삭제합니다.
	주민등록번호 (생년월일)
	주 소 (우편 수취 가능한 주소)	우)
	연락처	집전화
		핸드폰
		팩 스
		이메일
신청내용	신청항목 (해당항목에 ∨ 표시)	□ 친자확인검사 □ 개인식별검사 □ 부계확인검사 □ 모계확인검사 □ 기타 ( )
		검체: □ 모근 □ 구강상피세포 □ 혈액 □ 기타 ( )
		검체시료량 ( )					시료처리 □ 폐기 □ 보관 □ 반환
		채취장소 □ 병원 □ 집 □ 본사 □ 기타 ( )
	검사대상자 (관계: 신청자와의 관계)	성 명		주민등록번호(생년월일)				성별	관계	본인 서명
참고사항	(※ 검사에 참고될 만한 내용을 기재하시기 바랍니다.) 용도 (예: 법원제출용, 개인확인용 등) : 기타 참고사항 기재 :
검체 ※ 본 검사신청에 사용된 시료는 상기 본인들의 것이며 모두 본인의 동의하에 검사 신청된 것임을 확인합니다. 채취인	성명(생년월일)
	주 소 (우편접수시)
	날짜/시간