장애학생 생활신상카드

담 당

팀 장

센터장

전 결

단과대학

학부(학과)

(사 진)

성    명

학    번

생년월일

성    별

장애유형

(등   급)

등록일자

(발급일자)

휴 대 폰

(본  인)

(보호자)

이 메 일

주거형태

□ 자택  □ 기숙사  □ 자취

통학방법

□ 대중교통  □ 자가운전  □ 부모님/보호자  □ 도보

주    소

(현거주지)

(주민등록)

건강정보

신 장

체 중

혈액형

병 력

약물복용

건강상태

cm

kg

상  ․  중  ․  하

진로사항

□ 진학     □ 취업     □ 기타

희망취업 분야

특이사항

지원을 위한 개인정보 제공 동의

(대학 내 관련부서 및 한국장애인고용공단 등)

□ 동의               □ 미동의

위와 같이 장애학생 등록을 신청합니다.

20   년     월      일

신청자:                         (서명/인)

장애학생지원센터장 귀하