장애대학생 도우미 지원 신청서

(장애학생용)

일련번호

담 당

팀 장

센터장

전 결

장애학생

성    명

생년월일

성    별

학    부

대학

학    과

학    번

신청학기

학년

학기

휴 대 폰

이 메 일

장애유형

장애정도

거주형태

□ 자택

□ 자취

□ 기숙사

□ 기타(          )

주    소

도우미

학생

성    명

생년월일

성    별

학    부

대학

학    과

학    번

신청학기

학년

학기

도우미유형

(중복 선택 가능)

□ 학습지원

□ 이동지원

□ 생활지원

□ 전문도우미(속기사, 수어통역사)

□ 기타(               )

서약내용

본인은 「장애대학생 도우미 지원사업」의 도우미 지원을 받음과 동시에 지원 기간 학내 교수·학습활동 지원을 통한 학습력 향상에 최선을 다할 것을 서약합니다. 또한 사업 종료 후 3개월 간 동 사업의 개선 방안 마련 및 관련 정책 수립에 참고할 수 있도록 개인의 신상정보(각종 통계 및 설문조사에 한함)를 관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적으로 관련 정보를 공개하는데 동의합니다.

위와 같이 20     년     학기 장애대학생 지원사업의 도우미 지원을 신청합니다.

20     년     월     일

신청 장애학생 성명:          (인)

장애학생지원센터장 귀하