학습장애·난독증교육 실습 신청서
실습생인적 사항	성명		생년월일
	주소
	휴대폰		e-mail
	전공(학기)	학습장애·난독증교육 ( 학기)	실습 지도	교수명	(서명)
				연락처
실습 기관	기관명 (수신기관장)		전화번호
			팩스번호
			e-mail
	주소
	실습기간	2022년 월 일 부터 ~ 2022년 월 일 까지
	실습시간	총 시간
	실습내용	(ex. 기초학력부진아동 진단‧평가 및 학습지도) [학습장애‧난독증‧경계선지능전문가 자격취득을 위한 실습]
위와 같이 실습을 하고자 합니다. 2022. . . 신청인 : (서명)
※ 기관방문이나 자원봉사 활동은 실습에 포함되지 않습니다.

단국대학교 특수교육대학원