서식자료

가족사항

관계

성명

생년월일

비 고

부

모

가족특이사항 :

출신 고등학교:

출신지역:

나의성격:

종교:

취미:

장래희망(본인)

장래희망(부모)

건강상태(상, 중, 하)

내가 앓고 있거나 앓았던 질병:

건강과 관련된 유의사항:

취득한 자격증:

교우관계

성명: (교내, 외)

휴대전화:

성명: (교내, 외)

휴대전화:

성명: (교내, 외)

휴대전화:

교수님과 나누고 싶은 말, 건의사항

성명

학번 :

학년 :

이메일 주소：

휴대전화번호：

학생구분

□지도학생 □수강학생 □학과학생

CITC 상담구분

□대인관계 □학교생활 □성적 □취업진로 □성 □경제 □건강
□멘토링 □ 기타( )

의뢰 이유

상담일시

20 년 월 일

학과
상담내용

교수메모

2차 CITC 의뢰
□

□대인관계 □학교생활 □성적 □취업진로 □성 □경제 □건강
□멘토링 □ 기타( )

의뢰 이유

회의 일시

20 년 월 일

회의 결과

□ 학생-학과 □ 교내기관연계 □교외기관연계 □상담교수변경

□ 기타( )

연계기관명 또는 변경된 상담 교수명 :

성명

학번 :

학년 :

이메일 주소：

휴대전화번호：

학생구분

□지도학생 □수강학생 □학과학생

CITC 상담구분

□대인관계 □학교생활 □성적 □취업진로 □성 □경제 □건강
□멘토링 □ 기타( )

상담일시

20 년 월 일

학과-학생

상담내용

교수메모

CITC 의뢰

□대인관계 □학교생활 □성적 □취업진로 □성 □경제 □건강
□멘토링 □ 기타( )

의뢰 이유

회의 일시

20 년 월 일

회의 결과

□ 학생-학과 □ 교내기관연계 □교외기관연계 □상담교수변경

□ 기타( )

연계기관명 또는 변경된 상담 교수명 :

상담 추수 결과